オーダーフォーム

order form

コンタクトレンズのご注文は電話、もしくは以下のメールフォームより承っております。 お気軽にお問い合わせ下さい。

※当店のご利用が初めての方は、有効期限内のコンタクトレンズ処方箋を備考欄に添付してください。

氏名(必須)
カナ(必須)
生年月日(必須)
携帯電話(必須)
メールアドレス(必須)
ご希望商品(必須)
配送について(必須)

※配送希望のお客様は配送先を入力してください。

-

支払い方法(必須)

※銀行振込の場合は、注文いただき次第、メールでお振込み口座番号とお支払金額をお知らせします。

請求書送付先
初めてご利用の方

当店のご利用が初めての方は、有効期限内のコンタクトレンズ処方箋を備考欄に添付してください。

×
備考